Procedimiento para tratar los 5 diafragmas (B. Bordoni; D. Pellegrini)

La entrada a continuación es una traducción del artículo publicado aquí

Se han modificado ligeramente algunas frases con el objetivo de adecuar la traducción a nuestro idioma. Los posibles errores derivados de ellos son responsabilidad únicamente del director de la escuela, encargado de la traducción. Terapiafascial.es agradece de corazón a Bruno Bordoni por su colaboración para compartir estos artículos.

Introducción

La evaluación y el tratamiento de los cinco diafragmas se inscriben en el modelo respiratorio-circulatorio de la práctica osteopática. Convencionalmente se considera que los diafragmas corporales son aquellas estructuras anatómicas que ocupan un espacio horizontal. En realidad, teniendo en cuenta la tridimensionalidad del cuerpo humano, es preferible considerarlos como zonas en estrecha continuidad anatómica, capaces de influirse mutuamente: tentorium cerebelli, lengua, salida torácica, diafragma torácico y suelo pélvico. En este artículo repasamos las conexiones anatómicas de estas zonas del cuerpo, cómo se evalúan y cómo deben tratarse manualmente, con vistas a posibles cuadros clínicos.

El objetivo aquí es crear espacio entre las diferentes estructuras anatómicas (no es posible remodelar las mismas estructuras manualmente), ya que el espacio encierra la posibilidad de movimiento. Parafraseando a Leonardo da Vinci: «el espacio es la vida«.

Anatomía y fisiología

La medicina osteopática (OM) fue fundada en América por las ideas y los estudios del Dr. A. T. Still a finales de 1800. El enfoque de la evaluación y el tratamiento manual se puede desarrollar a partir de los cinco modelos osteopáticos: biomecánico-estructural; respiratorio-circulatorio; neurológico; metabólico-nutricional; conductual-biopsicosocial. Estos modelos no son una limitación, sino un punto de partida; los modelos osteopáticos deben estar siempre integrados. Los cinco diafragmas forman parte del modelo respiratorio-circulatorio, donde el enfoque es mejorar la circulación de los fluidos corporales para mejorar la salud del paciente[1] El primer artículo que demostró las relaciones anatómico-fisiológicas de los 5 diafragmas estableciendo el fundamento clínico de la OM data de 2013: tentorium cerebelli; lengua; salida torácica; diafragma; suelo pélvico[2].

• Tentorium cerebelli. Esta estructura meníngea se encuentra en la zona de la fosa craneal posterior. Tiene forma de tabique transversal semicircular, con un borde anterior cóncavo y un borde posterior convexo; separa los lóbulos cerebrales del cerebelo. La hoz cerebral se une a este tabique, mientras que por debajo se encuentra la hoz del cerebelo. Su recorrido involucra la protuberancia occipital interna, el hueso occipital, el hueso parietal y el hueso temporal; en su interior se encuentran los senos petrosos superiores y el seno recto para la salida venosa y el sistema glinfático para la salida linfática.
  • Inervación: La porción supratentorial está inervada por el nervus tentorii, que es una rama del nervio oftálmico, que involucra, en particular, la hendidura tentorial y la zona del seno recto y del seno transverso. Las fibras parasimpáticas inervan el área supratentorial, probablemente originadas en el ganglio esfenopalatino, junto con las fibras derivadas de los vasos sanguíneos venosos y arteriales que nutren las meninges; las fibras simpáticas derivan de la arteria meníngea media (que derivan del ganglio estrellado), que terminan en el área supratentorial. Las aferencias de la tienda del cerebelo que derivan del nervus tentorii terminan su recorrido en las astas dorsales a nivel de C2; las aferentes autonómicas simpáticas y parasimpáticas derivan del plexo vascular dural y terminan en el área medular de C1-C3. El área subtentorial está involucrada por las raíces de C1-C4, por fibras simpáticas derivadas del tronco simpático y por algunos nervios craneales como el X (vago), IX (glosofaríngeo), XII (hipogloso). La literatura describe otras posibles inervaciones, como algunas ramas de los nervios craneales VII (facial), junto con fibras parasimpáticas, y fibras del IV (troclear, con el segmento tentorial) procedentes de los vasos arteriales.
  • Relaciones miofasciales: El área subtentorial está relacionada con 3 de los 4 músculos suboccipitales (recto posterior menor, oblicuo inferior, recto capitis posterior mayor), formando un puente miodural; debemos recordar que los músculos suboccipitales forman parte del sistema miofascial toracolumbar. A través de una estructura fibrosa conocida con el nombre de ligamento por nombrar (TBNL), el ligamento nucal se relaciona con el tentorium cerebelli[1][3][4][5]. (Imagen de origen desconocido)

• La lengua. Los músculos suprahioideos e infrahioideos influyen en los movimientos de la lengua y viceversa; igualmente, los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua trabajan en sinergia: se puede hablar de un complejo lingual. El complejo lingual afecta a la zona occipitocervical, la zona anterior del tracto cervical, y participa en la masticación, la respiración y otras funciones corporales. Músculos intrínsecos: transverso y vertical de la  lengua, longitudinal inferior, longitudinal superior; músculos extrínsecos: geniogloso, estilogloso, hyogloso, palatogloso, glosofaríngeo, condrogloso.
  • Inervación: A nivel central, la musculatura de la lengua está representada en áreas específicas, como el área límbica, la corteza somatosensorial, la médula oblongata y el área del cerebro medio. La inervación concierne al nervio craneal XII (hipogloso), al V (el nervio lingual, deriva de la rama mandibular), y las ramas parasimpáticas (que derivan del ganglio mandibular). El nervio lingual y el XII se anastomosan en la musculatura lingual (y en otras zonas). El nervio craneal IX (glosofaríngeo)  se anastomosa con ramas parasimpáticas, el par XII y el nervio lingual dentro de la musculatura lingual para dar inervación. El nervio VII (facial) proporciona información aferente de la lengua. Las fibras de tipo simpático inervan la lengua, cuyas fibras se originan en el ganglio cervical superior.
  • Relaciones miofasciales: El complejo lingual involucra directamente a diferentes músculos, como los supra y los infrahioideos, el masetero, el temporal, el bucinador, el milohioideo, el pterigoideo, el digástrico, el músculo constrictor superior de la faringe; todo el tejido conectivo del tracto cráneo-cervical y hasta la salida torácica está en comunión con el complejo lingual[1][3][6][7]. (Imagen del atlas de JB Bourgery)

• Salida torácica. Esta estructura contiene componentes musculoesqueléticos: el esternón, las dos primeras costillas, la clavícula, la escápula, las dos primeras vértebras torácicas, el músculo trapecio, el músculo subclavio, los músculos pectorales mayor y menor, la musculatura intercostal y profunda del tracto dorso-cervical y los músculos escalenos. Encontramos tres pasos estrechos para el paquete vasculonervioso braquial (C1-T1): músculo escaleno anterior y medio, clavícula-primera costilla y músculo pectoral menor. Esta localización también contiene aspectos del sistema nervioso simpático, particularmente el ganglio estrellado, y el nervio vago con su componente parasimpático. La región de la salida torácica contiene la fusión de las fascias cervicales con las torácicas y el paso de algunas estructuras viscerales, incluida la cúpula pleural[1][8].

• Diafragma. El músculo diafragma envuelve la porción terminal del esternón (apófisis xifoides), las seis últimas costillas, los cuerpos vertebrales anteriores de las vértebras dorso-lumbares (T11-L4), las apófisis transversas de L1. La vena cava, el esófago, la aorta, la vena ácigos y las venas hemisféricas atraviesan el músculo, así como el sistema linfático (cisterna de Quilo). La inervación proviene del nervio frénico y del nervio vago, con componentes del sistema simpático (ganglios subdiafragmáticos). El diafragma implica directamente a los músculos abdominales, al músculo psoas, al músculo cuadrado lumbar, así como a todo el continuo fascial del tórax, el abdomen y la zona dorso-lumbar[1][3]. (Imagen de JB Bourgery)

• Suelo pélvico. Es un complejo muscular formado por el músculo elevador del ano, tres grupos musculares (músculos puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo) y el músculo isquiococcígeo. Además, el músculo glúteo mayor forma parte del músculo elevador del ano a través de un tabique fascial a nivel de la fosa isquioanal posterior. La zona del suelo pélvico incluye la cavidad abdominopélvica, la sínfisis del pubis y el cóccix. La inervación de estos músculos deriva de S2-S4 (nervio pudendo) y del núcleo de Onuf (médula espinal sacra). Las fibras parasimpáticas derivan de la zona S2-S4; las fibras simpáticas derivan de la cadena lumbar. El suelo pélvico está afectado por diferentes fascias, como la fascia transversalis, la fascia prevertebral, la fascia ilíaca, la fascia pectínea y la fascia toracolumbar. Otros distritos contráctiles están implicados a través de conexiones fasciales, como los músculos aductores, el tensor de la fascia lata y el músculo piramidal. Por debajo del suelo pélvico, encontramos una formación fascial triangular, conocida como diafragma urogenital[8][9]. (Imagen de JB Bourgery).

Durante una inhalación tranquila, entra en acción un generador central de patrones (CPG), cuyos componentes se encuentran en el tronco cerebral y la médula espinal. El nervio XII se activa en la fase preinhalatoria e inspiratoria para dilatar las vías respiratorias superiores, sufriendo un doble movimiento: la porción hioidea es traccionada hacia delante, mientras que la porción posterior y superior es llevada caudalmente y hacia atrás. La sensación que siente la persona es la de llevar la lengua hacia atrás durante la inhalación.

Durante la continuación de la fase de inhalación, el nervio frénico activa el músculo del diafragma; el nervio vago maneja la zona del hiato esofágico (dependiendo de si hay bolo alimenticio o no), los músculos intercostales externos se contraen; tendencialmente, los músculos abdominales, los músculos intercostales internos y los músculos del suelo pélvico son inhibidos por el CPG, aunque el tono muscular básico permanece en ellos.

La musculatura del suelo pélvico desciende, reflejando el movimiento del músculo del diafragma. Lo contrario de los movimientos descritos ocurre durante la exhalación. Cuando el diafragma se mueve, todos los sistemas miofasciales de los cinco diafragmas están en tensión (alargados y acortados), al igual que todos los fluidos corporales son estimulados en sus movimientos[10][11][12].

Indicaciones

Las enfermedades crónicas siempre muestran una recurrencia de trastornos y síntomas relacionados muy similares. Por poner ejemplos, los pacientes con diagnóstico de apnea obstructiva del sueño (AOS) presentan diversos síntomas relacionados, como cefalea, alteraciones en el comportamiento neurofisiológico del complejo lingual, alteraciones morfológicas y neurofisiológicas del diafragma, alteraciones en el control de la musculatura del suelo pélvico[13][14][15][16][17].

En los pacientes que padecen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se pueden encontrar problemas como cefaleas crónicas, AOS, alteraciones en la función y morfología del diafragma y problemas relacionados con la musculatura del suelo pélvico[18][19].

Los pacientes con dolor crónico en las vías cervicales pueden presentar síntomas comunes relacionados, como cefalea, cambios funcionales en el complejo lingual, disfunciones respiratorias y cambios posturales en la zona pélvica[20][21][22][23].

La enfermedad renal crónica provoca diversas comorbilidades, como cefalea crónica, AOS, deterioro de la función diafragmática y debilidad de los músculos del suelo pélvico[24][25][26].

Las razones son diferentes y/o específicas de la patología en curso. El concepto que surge es el hecho de que las relaciones anatómicas y neurológicas de los cinco diafragmas tienen confirmación en la clínica. Es imposible pensar e imaginar el cuerpo humano como un complejo de zonas discontinuas incapaces de influirse mutuamente[27].

Para entender la utilidad del enfoque osteopático con los 5 diafragmas, es imprescindible conocer la anatomía-fisiología de sus conexiones. El osteópata no sólo se fija en el síntoma sino, sobre todo, en las causas del mismo. El dolor de hombro puede estar causado por una disfunción diafragmática. Como cualquier otra estructura nerviosa, el nervio frénico transporta información eléctrica y bioquímica de forma bidireccional. En su recorrido, el nervio frénico se mezcla con el plexo braquial, como el nervio axilar (músculos del hombro).

Una disfunción diafragmática constante (debido a traumatismos, emociones, y más) inducirá la producción de sustancias paracrinas por parte del músculo del diafragma (citoquinas y más), que irán retrógradas hacia la médula, implicando a todas las estructuras en conexión con el nervio frénico. Como demuestra la literatura, uno de los síntomas de una alteración funcional del músculo del diafragma es una disfunción de la artrocinemática del hombro y/o del dolor (reflejo somato-somático). Otra causa de los reflejos disfuncionales del diafragma al hombro es el continuo fascial. Cuando el diafragma desciende durante la inhalación, el sistema fascial conectado es arrastrado hacia abajo. De hecho, es más fácil levantar el brazo en flexión durante un acto de inhalación en comparación con el mismo movimiento durante un acto de exhalación. Puede ser útil evaluar y tratar los 5 diafragmas para resolver un trastorno del hombro, como se describirá más adelante.

Por poner otro ejemplo, una tracción anormal de los músculos suboccipitales (por ejemplo, un traumatismo en la zona del sacro) provocará tensiones mecánico-metabólicas anormales en la zona dural subtentorial. Como se muestra en la literatura, el tejido dural producirá irritantes que afectarán al sistema trigeminal, con dolor craneal. Los receptores mecánicos durales se encuentran en particular cerca de las vías vasculares; si se estimulan por causas no fisiológicas, pueden inducir una situación inflamatoria crónica, que implicará a todas las estructuras nerviosas de la zona. Teniendo en cuenta que el área subtentorial está inervada por los mismos nervios craneales que involucran al complejo lingual, podemos hipotetizar fuertemente la presencia de una disfunción motora y/o sensorial. También debemos considerar las relaciones fasciales entre el tentorium cerebelli y el complejo lingual, el tracto cervical y el área occipital.

Una disfunción de un tracto fascial puede alterar la dinámica de estas relaciones, tanto en la proximidad del síntoma como si la causa es lejana, como por ejemplo, un traumatismo sacro. La fascia toracolumbar incluye los músculos profundos de la columna, incluida la musculatura suboccipital; una tracción anormal del sacro inducirá una tensión anormal de estos músculos cervicales[28][29][30].

Cuando existe un problema crónico, local o sistémico, es aconsejable utilizar el enfoque de los 5 diafragmas. En la fase aguda, es posible utilizar este enfoque, respetando la posibilidad o no de poner las manos sobre el tejido; en el caso de una herida no cicatrizada, el uso de estas técnicas puede no ser eficaz, o el tacto del clínico puede causar molestias al paciente.

Contraindicaciones

Ningún texto de la literatura relevante destaca contraindicaciones para el uso de los 5 diafragmas. Las únicas contraindicaciones son el uso de técnicas conjuntas, como la de alta velocidad y baja amplitud (HVLA). Como veremos en la descripción, las técnicas propuestas son muy suaves, sin peligro.

Preparación

Antes de proceder al tratamiento manual, el clínico debe evaluar los distritos que componen los cinco diafragmas. La evaluación se divide en dos pasos. La primera es general, mientras que la segunda es muy exhaustiva.

Escucha general

El paciente está en decúbito supino, mientras que el operador está sentado en la cabecera de la camilla, comenzando a palpar el tentorium cerebelli. Los dedos meñiques se colocan en contacto con el inion o protuberancia occipital externa. En cambio, los otros dedos forman un semicírculo, reflejando la posición interna del tentorio hasta que el dedo índice se coloca sobre el asterion. Esta pequeña depresión ósea es la unión entre el ‘hueso occipital, parietal y temporal. Se evalúa el tejido, la presencia de dolor, la temperatura y las posibles anomalías o arrastres del tejido. En teoría, se debe «escuchar» el movimiento del tentorio con los dedos como una expansión y un retorno de la expansión. El movimiento no coincide con el ritmo de los latidos del corazón ni con la respiración; es un movimiento más lento.

El clínico coloca los dedos de una mano bajo el suelo bucal para evaluar cualquier tensión anormal del complejo lingual y escuchar los pequeños movimientos presentes; también es posible evaluar la lengua con una mano que toma los grandes cuernos del hueso hioides, mientras la otra se coloca siempre bajo el suelo bucal.

Siempre con el clínico sentado en la misma posición, se evalúa la salida torácica. El dedo índice se coloca por encima de la clavícula, mientras que el dedo corazón se coloca debajo del mismo hueso; el pulgar debe colocarse cerca de la apófisis transversa de C7. Los otros dos dedos se apoyan en el pecho. Se evalúa el tejido, la presencia de dolor, la temperatura del tejido y cualquier anomalía o arrastre del mismo. El movimiento que se percibe mediante la palpación es una apertura y cierre de la salida torácica. El movimiento no se corresponde con el ritmo de los latidos del corazón o de la respiración; es un movimiento más lento.

Para evaluar el músculo del diafragma de forma general, el clínico se levanta y se coloca al lado del paciente. Las manos se colocan en posición posterolateral, ya que el desplazamiento diafragmático se produce en mayor medida precisamente con la porción posterolateral; la porción anterior se desplaza unos milímetros con la respiración tranquila. Se evalúa el tejido, la presencia de dolor, la temperatura y cualquier anomalía o arrastre del tejido. También se debe evaluar cualquier alteración en el movimiento percibido del diafragma; debemos recordar que el diafragma tiene un desplazamiento menor con su zona derecha debido a la presencia del hígado.

El último paso de esta evaluación general es hacia el suelo pélvico, con el clínico de pie. Las palmas de las manos se colocan en las alas ilíacas, dando pequeñas oscilaciones hacia la camilla como si se quisiera «abrir» la pelvis. De este modo, es posible identificar las restricciones de movimiento o de dolor de los distintos componentes que conforman el suelo pélvico, los músculos y las articulaciones, así como los posibles límites de adaptación visceral.

Con esta primera aproximación, es posible poner de relieve las zonas con dificultades de movimiento o síntomas como el dolor o las molestias. Para identificar una zona más problemática que requiera un tratamiento, será necesario realizar pruebas inhibitorias sencillas. Por poner un ejemplo, el clínico encuentra disfunciones en el diafragma respiratorio y en el complejo lingual. Coloca una mano en la zona de las costillas del diafragma, mientras que la otra mano se coloca bajo el suelo bucal; con la primera mano se escucha, mientras se crea una tensión de presión con los dedos de la segunda mano. De este modo, se enmascaran las aferencias de la zona lingual, poniendo de manifiesto las posibles disfunciones de la zona diafragmática. Se realiza la acción contraria, es decir, la mano de la zona costal presiona contra las costillas, mientras que la mano craneal mediante la palpación «escucha» lo que ocurre con el suelo bucal. La zona anatómica en la que no cambia la disfunción sentida anteriormente será, con toda probabilidad, la que necesita tratamiento[31][32][33].

Evaluación manual específica

Tentorium cerebelli:

• El tono de los músculos suboccipitales
• La amplitud de movimiento de las primeras vértebras cervicales, hasta la C4, y las salidas del nervio dorsal del plexo cervical hasta la C3 (se puede sentir la presencia de pequeñas yemas bajo el dedo)
• La presencia de movimiento de los huesos temporales y de todas las suturas que implican al temporal: occipitomastoidea; esfenoescamosa; petroyugular; petrooccipital; esfenopetrosa; temporocigomática; parietomastoidea; temporomandibular
• La tensión de la tienda del cerebelo (tentorio) puede evaluarse tirando del lóbulo de la oreja en dirección anterior, oblicua y ligeramente caudal; la tensión generada llega al tentorio y la oreja que responde a la tracción con mayor freno, corresponde a la zona tentorial en disfunción.
• Al evaluar el tentorio, es necesario escuchar por medio de la palpación las otras membranas y discernir si la tensión tentorial que aparece es la causa o un efecto de otras porciones membranosas. Muchos textos tratan de cómo trabajar y escuchar las membranas; no es la técnica lo que cuenta, sino la calidad palpatoria.

Complejo lingual:

• Observar visualmente la lengua y cómo abre la boca el paciente (si hay desviaciones mandibulares y/o ruidos articulares de la articulación temporomandibular)
• Evaluar el comportamiento de la columna cervical cuando se abre la boca y se protruye/retrae la lengua.
• Observar la tipología de la clase dental para entender cómo interactúa la lengua
• Evaluar cómo se mueve activamente la lengua con la boca abierta: hacia delante o en protrusión; llevando la punta de la lengua hacia arriba  (dorsiflexión); hacia abajo (ventroflexión); toda la lengua en sentido craneal o (elevación); en sentido inferior (depresión); movimientos laterales, derecho e izquierdo; hacia atrás (retrusión).
• Con un dedo enguantado, se prueba la fuerza de la lengua, con los movimientos que se acaban de mencionar de forma activa, pero colocando el dedo en la dirección opuesta al movimiento solicitado, creando una resistencia mínima.
• El movimiento de la lengua se comprueba pidiendo al paciente que rote la cabeza hacia la derecha y la izquierda, pidiendo una protrusión de la lengual; se observa la misma protrusión pero con el tracto cervical flexionado y luego extendido. Esta observación también es importante para las correlaciones fasciales y embriológicas de la lengua y el cuello.
• Se somete al paciente a una prueba para verificar el equilibrio (Fukuda), con los ojos cerrados y la punta de la lengua en los incisivos superiores, ya que sabemos que los aferentes linguales son importantes para el manejo postural. La prueba se repite con la lengua en posición de reposo. Si la postura mejora con la lengua en el punto de los incisivos, sus aferentes están correctamente integrados en el sistema corporal; si, por el contrario, el resultado es indiferente o empeora, podríamos suponer un problema lingual.
• Con la lengua en dorsiflexión, se comprueba la fuerza del muslo; se pide al paciente que extienda la rodilla, mientras el operador coloca su mano en la pierna para crear resistencia. Se repite con la otra extremidad. Si la fuerza aumenta, la integración lingual está conservada, mientras que si no cambia o empeora con la lengua en el paladar (dorsiflexión), podría tratarse de una respuesta lingual no fisiológica. Existe un paralelismo entre la fuerza de las extremidades y la fuerza lingual; una pérdida de fuerza de las extremidades corresponde a una disminución de la contractilidad lingual.
• Se pide al paciente que sonría o persiga sus labios, evaluando cómo se comporta la musculatura. En las funciones del habla, la lengua tiene una colaboración neuromotora con los músculos labiales, y cualquier debilidad de estos músculos podría detectar una pérdida de fuerza y coordinación lingual.
• Evaluar con la mano enguantada, el tono de los músculos de la masticación
• Palpar el hueso hioides en diferentes fases mientras el paciente traga, respira y abre la boca y con un movimiento de protrusión/retrusión de la lengua

Salida torácica:

• Esternón
• Articulaciones esternoclavicular, esternón y primera costilla; clavícula-escápula, C7-D1-D2, costillas-D1 y D2
• Observar cómo se mueve la escápula de forma activa y pasiva
• Observar cómo se mueve la primera costilla
• Evaluar los músculos escalenos, los músculos pectorales (mayor y menor), el músculo subclavio, el músculo trapecio
• Movilidad del hombro
• Cúpula pleural
• Sistema fascial de la cúpula pleural

Se pueden realizar algunas pruebas para comprender si existe una disfunción neurológica

• EAST (Prueba de esfuerzo del brazo elevado – Rendimiento)
• ULTT – (Prueba de tensión del miembro superior de Elvey)

Ningún manual de pruebas puede valorar la presencia de disfunciones vasculares.

Músculo del diafragma:

• El paciente está siempre en posición supina. Ponga las manos lateralmente a las costillas en la zona diafragmática; escuche cómo las costillas se mueven activa y pasivamente (dando pequeñas oscilaciones).
• Evaluar la apófisis xifoides (si es dolorosa); evaluar cómo se comportan las costillas y la apófisis xifoides.
• Para evaluar las cúpulas diafragmáticas, derecha e izquierda, con la mano apoyada en las costillas anterolaterales, el clínico aplica un ligero empuje craneal para evaluar la elasticidad del tejido. El antebrazo está paralelo al abdomen del paciente.
• Con la misma posición, pero con el antebrazo colocado a 45 grados con respecto al abdomen del paciente, la mano del clínico realiza tensiones hacia la camilla para evaluar la masa muscular posterolateral.
• Evaluar los pilares medial e intermedio, estimulando el movimiento de las vértebras de D11 a L4 y la última costilla.
• Evaluar el nervio frénico en el paso de la salida torácica, cerca del músculo escaleno anterior y lateralmente al músculo esternocleidomastoideo (la porción de la cabeza de la clavícula); comprobar si es una zona dolorosa.

Es posible utilizar la evaluación manual del diafragma (Escala MED) y una prueba para comprender si el diafragma está correctamente integrado en el contexto corporal desde el punto de vista neurológico. El paciente realiza un test de Fukuda con una inhalación profunda y repite, pero con una respiración normal; si el diafragma no es disfuncional, el equilibrio mejora. Si la prueba realizada revela un desequilibrio latente, el diafragma puede tener una disfunción. Una verificación adicional del resultado anterior consiste en evaluar la fuerza del muslo durante una flexión con el paciente de pie, colocando una resistencia (con la mano del clínico) sobre el muslo durante el movimiento activo, con una inhalación profunda. Si la fuerza mejora, el diafragma está bien integrado; si la fuerza no mejora o empeora, el diafragma puede tener una disfunción funcional. El nombre de la prueba es test diafragmático de Bordoni (BDT).

Suelo pélvico:

Con el paciente en posición supina.

• Sínfisis del pubis
• Zona suprapúbica en busca de puntos gatillo
• Ligamento ilioinguinal
• Nervio obturador
• Fuerza de los músculos aductores
• Fuerza de los músculos rotadores de la cadera
• Músculos del suelo pélvico
• Nervio pudendo
• Base sacra-L5
• Articulación sacroilíaca
• Evaluación externa: vejiga; útero

El paciente en decúbito lateral.

• Músculos del suelo pélvico
• Ligamento iliolumbar
• Hueso ilíaco
• Coxis

Con el paciente en decúbito prono.

• Prueba del muelle sacro
• Puntos gatillo fascia toracolumbar
• Músculo glúteo
• Músculo piriforme
• Ligamento sacroilíaco dorsal largo
• Músculos del suelo pélvico
• Evaluación externa: recto

Si el paciente no puede colocarse en determinadas posiciones, el terapeuta tendrá que adaptarse al paciente y encontrar diferentes métodos de evaluación.

Tratamiento

Una de las técnicas más avanzadas de la terapia manual osteopática es el enfoque del «desanudamiento», concebido por la osteópata estadounidense Dra. Viola Frymann. Es una técnica que también puede utilizarse en el ámbito pediátrico, ya que aprovecha el principio de la fuerza intrínseca del paciente sin inducir ninguna fuerza manual por parte del operador.

El terapeuta puede realizar un tratamiento en cada una de las estructuras que componen ese diafragma en particular si éste se considera disfuncional, o bien el clínico puede realizar un tratamiento que implique a más de un diafragma simultáneamente. Otra opción es tratar todos los diafragmas con enfoques globales. La técnica utilizada para cada componente, o para un solo componente de un diafragma específico, dependerá de la elección del clínico.

Cuando se decide trabajar con más de un diafragma, ya que la evaluación ha llamado la atención del clínico sobre dos diafragmas disfuncionales, es factible utilizar la técnica de desanudamiento, esta última utilizada en ensayos anteriores. También, en este caso, se puede optar por trabajar con una toma manual que refleje la de la evaluación y pasar, una vez terminada la técnica, al segundo diafragma, utilizando la misma toma manual de la evaluación para realizar la técnica. Otra posibilidad es colocar una mano (la mano craneal) en un diafragma y la mano caudal en el segundo diafragma, utilizando la técnica de Frymann. La toma manual dependerá de la comodidad del terapeuta, ya que es una técnica sistémica. Con esta segunda posibilidad, los diafragmas pueden estar no necesariamente cerca (tentorio y lengua) sino también distantes (tentorio y suelo pélvico). Por último, si el clínico considera que hay que trabajar todos los diafragmas, se puede utilizar una toma manual para cada diafragma y pasar al siguiente. El tiempo necesario para realizar la técnica dependerá de la habilidad del operador, así como de la eficacia del procedimiento en la paciente.

Al colocar las manos en el tejido del paciente, el terapeuta no debe añadir fuerza ni inducir el movimiento. Las manos siguen los movimientos inherentes del tejido. Al principio, el movimiento percibido será caótico o asimétrico. La técnica termina sólo cuando el clínico percibe el movimiento inherente del tejido del paciente con un patrón simétrico en amplitud, entidad y duración. Las manos se moverán pero, en realidad, siempre estarán quietas. Esto ocurre porque las manos siguen a los distintos tejidos y no a la inversa. Hay que imaginar una gaviota sobre las olas del mar. Aparentemente, la gaviota realiza múltiples movimientos, pero, en realidad, es el mar el que hace que la gaviota se mueva.

Complicaciones

La literatura científica actual demuestra que no existen complicaciones al realizar la técnica de desenrollado en los pacientes. La técnica también puede utilizarse en heridas que aún no han cicatrizado del todo.

Importancia clínica

La disfunción del complejo lingual podría ser el origen del dolor dural. Sabemos que la inflamación de la pulpa dental provoca un cuadro sintomático secundario de dolor en la lengua, a través de un comportamiento retrógrado de la información eléctrica y biológica desde las encías, hacia las estructuras que inervan el complejo lingual. Desde el punto de vista electrofisiológico y mecano-metabólico, no siempre podemos predecir dónde aparece el síntoma, precisamente por las redes de inervaciones corporales que se comunican entre sí. Si la lengua tiene problemas mecánicos tras un traumatismo cervical (latigazo cervical), podría darse la situación de que el sistema trigeminal que inerva el complejo lingual envíe información en modalidades antidrómicas al ganglio de Gasser. Este último contiene células neuronales y macrófagos, y linfocitos (y células gliales), que se encargan de hacer que la red trigeminal sea más receptiva a la información mecano-metabólica, desencadenando el dolor trigeminal. A nivel dural del tentorium cerebelli, podemos encontrar receptores mecánicos cerca de las vías arteriales. Cuando estas áreas receptoras se activan, provocan vasodilatación y dolor trigeminal. La lengua puede ser responsable del dolor dural del trigémino, enviando información no fisiológica al ganglio del trigémino en la cavidad de Meckel, que estimulará comportamientos no fisiológicos en la zona dural, con el resultado final de dolor dural local o en otras localizaciones del cráneo. (por ejemplo, en el ojo por la importante conexión con el nervus tentorii).

El tratamiento manual de los 5 diafragmas tiene varios objetivos, entre ellos mejorar la circulación de los fluidos corporales. El sistema meníngeo encierra los vasos venosos y el sistema glinfático, que se drena, en particular, a través de la placa cribiforme, para pasar a la mucosa oral, la lengua y el tracto cervical, hasta la salida torácica. El tejido dural craneal puede cambiar su estado de tensión. Esto significa que el paso de los fluidos se verá alterado por diferentes motivos. Por ejemplo, una tensión mecánica derivada de los músculos suboccipitales puede variar la tensión del tentorio y crear un entorno inflamatorio en el que los conductos arteriales contribuyen a la amplitud de la respuesta inflamatoria al alterar su tono. Sabemos que los fluidos más ligeros, como la linfa y los fluidos intersticiales, son desplazados, en particular, por los latidos del corazón, lo que se refleja en el tono vascular arterial. Una alteración tensional del tentorio y de los vasos arteriales puede ralentizar el flujo glinfático y afectar negativamente a la inmunorregulación. En el modelo animal, los vasos linfáticos se encuentran cerca de los nervios craneales, incluidas las ramas que implican el funcionamiento de la lengua. Podemos suponer firmemente que una tensión mecánica no fisiológica y un entorno metabólico alterado pueden producir inflamación y/o infecciones del complejo lingual, tanto por la alteración de la conductividad nerviosa como por el transporte de sustancias biológicas a la lengua, como sugiere la literatura. Evaluar y tratar el tentorio, en este caso, para resolver o ayudar a un problema lingual, tiene una lógica clínica[37][39][40][41].

La parestesia en el quinto dedo debido a una presión no fisiológica sobre el nervio cubital podría ser el resultado de una tensión anormal en el músculo del diafragma. La palpación podría llamar la atención del terapeuta sobre el diafragma respiratorio, a pesar de la sospecha de una causa ligada al síndrome de la salida torácica. Por un efecto antidrómico, el nervio frénico (derecho o izquierdo) puede transportar sustancias inflamatorias sintetizadas por las fibras contráctiles o el tejido conectivo en modo retrógrado hacia la médula, implicando a las motoneuronas del nervio subclavio. Este último nervio es capaz de crear una tensión muscular no fisiológica en el músculo subclavio (hipertónico) y mantener la primera costilla en actitud inspiratoria, lo que comprimirá el nervio cubital dando lugar a un cuadro neuropático. Como se ha demostrado en la literatura, un problema de herniación diafragmática podría ser responsable de un dolor en la articulación del hombro (implicando al nervio axilar). En las patologías crónicas, en las que está implicado el músculo del diafragma, es posible encontrar síndromes de salida torácica, aunque la naturaleza de esta combinación no siempre está determinada o ilustrada por los autores. El infarto de miocardio puede alterar la transcripción genética de algunas proteínas del diafragma (como en el envejecimiento), induciendo una disfunción de la respiración, incluso subclínica. Esto puede llevar de nuevo a que el diafragma produzca sustancias inflamatorias y afecte negativamente a la función de los nervios braquiales a través del transporte por el nervio frénico. Si el diafragma está en posición inspiratoria, el nervio frénico puede sufrir una tracción crónica no fisiológica. Como ocurre en las neuropatías por tracción, el tejido nervioso producirá sustancias biológicas que pueden llegar a los nervios medulares braquiales[2][42][43][44].

En algunos pacientes, el nervio vago tiene una estrecha relación con el músculo omohioideo (músculo infrahioideo) y medial a la vena yugular; en algunos pacientes, este músculo puede implicar ambas clavículas o la apófisis mastoides. El músculo omohioideo puede situarse por encima del ligamento escapular transversal superior o lateralmente, bajo el cual pasa el nervio supraescapular (C5-C6). El músculo omohioideo se activa con los movimientos de la lengua y probablemente desempeña un papel propioceptivo en los movimientos de la escápula. El nervio supraescapular y el nervio frénico, como se ha demostrado con la inyección de colorante, están estrechamente relacionados. Si la posición de la lengua tiende a mantenerse hacia el paladar duro, el músculo omohioideo estará más activado desde el punto de vista electromiográfico; esta situación puede alterar el entorno mecánico del paso del nervio supraescapular y afectar negativamente al nervio frénico. Además, la inervación del músculo omohioideo (C1-C3) podría alterar el entorno de la información neurológica que llega a los músculos suboccipitales; el propio nervio vago podría sufrir una tensión anormal por parte de la musculatura subhioidea. Por lo tanto, podríamos tener una alteración en una zona localizada (salida torácica) que se extiende a otros diafragmas. Una posición escapular alterada, en el caso de una actitud hipercifótica, podría causar los mismos problemas[45][46][47][48].

La hipertonicidad de los músculos que componen el suelo pélvico podría ser una fuente de dolor en esta zona anatómica, especialmente durante los movimientos de la pelvis, durante la inhalación o los esfuerzos físicos (levantar o estornudar). La cronicidad del dolor o el consiguiente trastorno (visceral) podrían alterar negativamente la excursión del músculo del diafragma, lo que podría reducir su capacidad funcional durante la inhalación y crear condiciones que conduzcan a un dolor lumbar crónico. El osteópata debe conocer la anatomía de los 5 diafragmas y no detenerse nunca sólo en el síntoma. En este ejemplo, no se debe tratar el diafragma en primer lugar, sino que hay que centrar la atención en los músculos del suelo pélvico[49][50][51].

La cirugía cardíaca previa en esternotomía media puede tener repercusiones iatrogénicas en el nervio frénico, como una lesión parcial permanente. O bien, si la lesión es completa y extensa, el paciente puede someterse a otra plicatura de diafragma para intentar recuperar parte de la función del músculo respiratorio principal. Uno de los síntomas después de la cirugía cardiovascular y en presencia de una plejia parcial o total del nervio frénico, sobre todo a la izquierda y más raramente a la derecha, es una alteración del movimiento del hombro ipsilateral (salida torácica). Las principales motivaciones se refieren a un comportamiento antidrómico del nervio, que transporta múltiples sustancias bioquímicas hacia la médula e implica al plexo braquial (nervio axilar). Además, si el continuo miofascial sufre una discontinuidad funcional debido a una zona anatómica más débil (hemidiafragma), habrá una alteración en la distribución de las tensiones mecánicas y, como en este caso concreto, el hombro sufrirá una alteración de su rango de movimiento. El concepto que debe surgir de esta situación clínica es que en presencia de una lesión frénica permanente o en el caso de plicatura del diafragma, el osteópata puede aportar un gran alivio al paciente sin resolver completamente la situación, tal y como está planteada. Daño estructural (plejia y/o cicatriz diafragmática). No es una derrota, sino un momento de máxima adaptabilidad para el clínico, reconociendo sus límites y aumentando la máxima adaptabilidad del paciente.

Cómo mejorar los resultados del equipo sanitario

Cuando un paciente sufre una enfermedad, un dolor o una dolencia, toda su esfera personal se ve implicada. Si la disfunción es crónica, se verán implicadas las esferas psíquica y emocional. Puede ocurrir que, a pesar del tratamiento osteopático, los resultados no lleguen; o bien el paciente no sigue las indicaciones del clínico, o bien tiene una herida emocional más profunda que la alteración corporal. En ambos casos, la implicación del paciente como actor principal en el proceso de tratamiento es fundamental. Hay que entender no sólo la esfera corporal, sino también la emocional y psíquica, recurriendo a diversos profesionales de la salud, como psicólogos o psiquiatras, cuando sea necesario.

Recurrir a otros profesionales de la salud es fundamental para obtener la máxima capacidad de curación de un paciente, ya que el cuerpo está formado por diferentes campos de interés científico, no sólo la osteopatía. Mejorar las competencias significa interactuar a nivel multidisciplinar.

Los resultados de la osteopatía no sólo mejoran con un equipo multidisciplinar, sino que se pueden comparar los resultados de diferentes fuentes de medición[52][53][54].

Otro concepto fundamental, que no se limita a la medicina osteopática, es que la ciencia no siempre puede resolver el problema del paciente o que la especialidad médica no siempre es adecuada para esa patología o disfunción concreta. Es obligatorio involucrar al paciente (si no es menor de edad) en la situación clínica, mientras que, en el segundo caso, es obligatoria la colaboración por parte del clínico enviando al paciente a otro especialista.

Intervenciones de enfermería, salud aliada y equipos interprofesionales

Los cinco diafragmas implican distritos corporales distintos, aunque en una relación de absoluta continuidad. La presencia de distintos profesionales sanitarios es imprescindible.

Vigilancia de la enfermería, la salud aliada y el equipo interprofesional

Para confirmar aún más los resultados del tratamiento manual osteopático, debemos enviar al paciente a profesionales de la salud que reflejen el área anatómica de competencia o la patología de competencia o para que realicen un seguimiento constante de la trayectoria terapéutica.

Referencias

1.

Bordoni B. The Five Diaphragms in Osteopathic Manipulative Medicine: Myofascial Relationships, Part 1. Cureus. 2020 Apr 23;12(4):e7794. [PMC free article] [PubMed]

2.

Bordoni B, Zanier E. Anatomic connections of the diaphragm: influence of respiration on the body system. J Multidiscip Healthc. 2013;6:281-91. [PMC free article] [PubMed]

3.

Bordoni B. The Five Diaphragms in Osteopathic Manipulative Medicine: Neurological Relationships, Part 1. Cureus. 2020 Jun 19;12(6):e8697. [PMC free article] [PubMed]

4.

Bordoni B, Simonelli M, Lagana MM. Tentorium Cerebelli: Muscles, Ligaments, and Dura Mater, Part 1. Cureus. 2019 Sep 09;11(9):e5601. [PMC free article] [PubMed]

5.

Ita MI, Bordoni B. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Jul 31, 2020. Neuroanatomy, Tentorium Cerebelli. [PubMed]

6.

McCausland T, Bordoni B. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Aug 10, 2020. Anatomy, Head and Neck, Genioglossus Muscle. [PubMed]

7.

Bordoni B, Morabito B, Mitrano R, Simonelli M, Toccafondi A. The Anatomical Relationships of the Tongue with the Body System. Cureus. 2018 Dec 05;10(12):e3695. [PMC free article] [PubMed]

8.

Bordoni B. The Five Diaphragms in Osteopathic Manipulative Medicine: Neurological Relationships, Part 2. Cureus. 2020 Jun 20;12(6):e8713. [PMC free article] [PubMed]

9.

Bordoni B. The Five Diaphragms in Osteopathic Manipulative Medicine: Myofascial Relationships, Part 2. Cureus. 2020 Apr 23;12(4):e7795. [PMC free article] [PubMed]

10.

Bordoni B. Comment on «Comparison of Diaphragmatic Stretch Technique and Manual Diaphragm Release Technique on Diaphragmatic Excursion in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized Crossover Trial». Pulm Med. 2020;2020:7437019. [PMC free article] [PubMed]

11.

Bordoni B, Morabito B, Simonelli M. Ageing of the Diaphragm Muscle. Cureus. 2020 Jan 13;12(1):e6645. [PMC free article] [PubMed]

12.

Bordoni B, Sugumar K, Leslie SW. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Aug 10, 2020. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Pelvic Floor. [PubMed]

13.

Kirsch DB. Obstructive Sleep Apnea. Continuum (Minneap Minn). 2020 Aug;26(4):908-928. [PubMed]

14.

Ruehland WR, Rochford PD, Pierce RJ, Trinder J, Jordan AS, Cori JM, O’Donoghue FJ. Genioglossus muscle responses to resistive loads in severe OSA patients and healthy control subjects. J Appl Physiol (1985). 2019 Dec 01;127(6):1586-1598. [PubMed]

15.

Pazarlı AC, Özmen Z, İnönü Köseoğlu H, Ekiz T. Ultrasonographic measurement of the diaphragm thickness in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Breath. 2020 Mar;24(1):89-94. [PubMed]

16.

Chuang SY, Teng A, Butler J, Gandevia S, Narang I, Briggs N, Selvadurai H, Jaffe A. Quantitative assessment of nocturnal neural respiratory drive in children with and without obstructive sleep apnoea using surface EMG. Exp Physiol. 2019 May;104(5):755-764. [PubMed]

17.

Misraï V, Charbonneau H, Attias D, Pathak A. Obstructive sleep apnea syndrome should always be screened in patients complaining of nocturia. World J Urol. 2019 Dec;37(12):2801-2802. [PubMed]

18.

Fuentes-Alonso M, López-de-Andrés A, Palacios-Ceña D, Jimenez-Garcia R, Lopez-Herranz M, Hernandez-Barrera V, Perez-Farinos N, Ji Z, de-Miguel-Diez J. COPD is Associated with Higher Prevalence of Back Pain: Results of a Population-Based Case-Control Study, 2017. J Pain Res. 2020;13:2763-2773. [PMC free article] [PubMed]

19.

de Miguel-Díez J, López-de-Andrés A, Hernandez-Barrera V, Jimenez-Trujillo I, Del Barrio JL, Puente-Maestu L, Martinez-Huedo MA, Jimenez-García R. Prevalence of Pain in COPD Patients and Associated Factors: Report From a Population-based Study. Clin J Pain. 2018 Sep;34(9):787-794. [PubMed]

20.

Elizagaray-Garcia I, Beltran-Alacreu H, Angulo-Díaz S, Garrigós-Pedrón M, Gil-Martínez A. Chronic Primary Headache Subjects Have Greater Forward Head Posture than Asymptomatic and Episodic Primary Headache Sufferers: Systematic Review and Meta-analysis. Pain Med. 2020 Oct 01;21(10):2465-2480. [PubMed]

21.

Bordoni B, Marelli F, Morabito B. The tongue after whiplash: case report and osteopathic treatment. Int Med Case Rep J. 2016;9:179-82. [PMC free article] [PubMed]

22.

Yeampattanaporn O, Mekhora K, Jalayondeja W, Wongsathikun J. Immediate effects of breathing re-education on respiratory function and range of motion in chronic neck pain. J Med Assoc Thai. 2014 Jul;97 Suppl 7:S55-9. [PubMed]

23.

Yim J, Park J, Lohman E, Do K. Comparison of cervical muscle activity and spinal curvatures in the sitting position with 3 different sloping seats. Medicine (Baltimore). 2020 Jul 10;99(28):e21178. [PMC free article] [PubMed]

24.

Somkearti P, Chattakul P, Khamsai S, Limpawattana P, Chindaprasirt J, Chotmongkol V, Sawanyawisuth K. Predictors of chronic kidney disease in obstructive sleep apnea patients. Multidiscip Respir Med. 2020 Jan 28;15(1):470. [PMC free article] [PubMed]

25.

Wang B, Yin Q, Wang YY, Tu Y, Han Y, Gao M, Pan M, Yang Y, Xue Y, Zhang L, Zhang L, Liu H, Tang R, Zhang X, Xiao J, Wang XH, Liu BC. Diaphragmatic dysfunction associates with dyspnoea, fatigue, and hiccup in haemodialysis patients: a cross-sectional study. Sci Rep. 2019 Dec 18;9(1):19382. [PMC free article] [PubMed]

26.

Bharucha AE, Dunivan G, Goode PS, Lukacz ES, Markland AD, Matthews CA, Mott L, Rogers RG, Zinsmeister AR, Whitehead WE, Rao SS, Hamilton FA. Epidemiology, pathophysiology, and classification of fecal incontinence: state of the science summary for the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) workshop. Am J Gastroenterol. 2015 Jan;110(1):127-36. [PMC free article] [PubMed]

27.

Bordoni B, Escher AR. Osteopathic Principles: The Inspiration of Every Science Is Its Change. Cureus. 2021 Jan 04;13(1):e12478. [PMC free article] [PubMed]

28.

King BW, Skedros JG, Glasgow RE, Morrell DG. Resolution of Chronic Shoulder Pain after Repair of a Posttraumatic Diaphragmatic Hernia: A 22-Year Delay in Diagnosis and Treatment. Case Rep Orthop. 2020;2020:7984936. [PMC free article] [PubMed]

29.

Buzzi MG, Dimitriadou V, Theoharides TC, Moskowitz MA. 5-Hydroxytryptamine receptor agonists for the abortive treatment of vascular headaches block mast cell, endothelial and platelet activation within the rat dura mater after trigeminal stimulation. Brain Res. 1992 Jun 26;583(1-2):137-49. [PubMed]

30.

Bordoni B, Zanier E. Skin, fascias, and scars: symptoms and systemic connections. J Multidiscip Healthc. 2013;7:11-24. [PMC free article] [PubMed]

31.

Bordoni B, Morabito B, Simonelli M, Nicoletti L, Rinaldi R, Tobbi F, Caiazzo P. Osteopathic approach with a patient undergoing cardiac transplantation: the five diaphragms. Int Med Case Rep J. 2019;12:303-308. [PMC free article] [PubMed]

32.

Bordoni B, Zanier E. The continuity of the body: hypothesis of treatment of the five diaphragms. J Altern Complement Med. 2015 Apr;21(4):237-42. [PubMed]

33.

Bicalho E, Vieira L, Makita DK, Rivas L. Inhibitory Tests as Assessment Tools for Somatic Dysfunctions: Mechanisms and Practical Applications. Cureus. 2020 Apr 16;12(4):e7700. [PMC free article] [PubMed]

34.

Bordoni B, Simonelli M. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Proprioception Exercises as an Addition to the Rehabilitation Process. Cureus. 2020 May 13;12(5):e8084. [PMC free article] [PubMed]

35.

Bordoni B, Morabito B. The Diaphragm Muscle Manual Evaluation Scale. Cureus. 2019 Apr 30;11(4):e4569. [PMC free article] [PubMed]

36.

Racca V, Bordoni B, Castiglioni P, Modica M, Ferratini M. Osteopathic Manipulative Treatment Improves Heart Surgery Outcomes: A Randomized Controlled Trial. Ann Thorac Surg. 2017 Jul;104(1):145-152. [PubMed]

37.

Kanno K, Shimizu K, Shinoda M, Hayashi M, Takeichi O, Iwata K. Role of macrophage-mediated Toll-like receptor 4-interleukin-1R signaling in ectopic tongue pain associated with tooth pulp inflammation. J Neuroinflammation. 2020 Oct 21;17(1):312. [PMC free article] [PubMed]

38.

Stone D, Bogaardt H, Linnstaedt SD, Martin-Harris B, Smith AC, Walton DM, Ward E, Elliott JM. Whiplash-Associated Dysphagia: Considerations of Potential Incidence and Mechanisms. Dysphagia. 2020 Jun;35(3):403-413. [PMC free article] [PubMed]

39.

Hershenhouse KS, Shauly O, Gould DJ, Patel KM. Meningeal Lymphatics: A Review and Future Directions From a Clinical Perspective. Neurosci Insights. 2019;14:1179069519889027. [PMC free article] [PubMed]

40.

Lohrberg M, Wilting J. The lymphatic vascular system of the mouse head. Cell Tissue Res. 2016 Dec;366(3):667-677. [PMC free article] [PubMed]

41.

Ananian SG, Gvetadze SR, Ilkaev KD, Mochalnikova VV, Zayratiants GO, Mkhitarov VA, Yang X, Ciciashvili AM. Anatomic-histologic study of the floor of the mouth: the lingual lymph nodes. Jpn J Clin Oncol. 2015 Jun;45(6):547-54. [PubMed]

42.

Bosco F, Musolino V, Gliozzi M, Nucera S, Carresi C, Zito MC, Scarano F, Scicchitano M, Reale F, Ruga S, Maiuolo J, Macrì R, Guarnieri L, Coppoletta AR, Mollace R, Muscoli C, Palma E, Mollace V. The muscle to bone axis (and viceversa): An encrypted language affecting tissues and organs and yet to be codified? Pharmacol Res. 2021 Jan 13;:105427. [PubMed]

43.

Yegorova S, Yegorov O, Ferreira LF. RNA-sequencing reveals transcriptional signature of pathological remodeling in the diaphragm of rats after myocardial infarction. Gene. 2021 Feb 20;770:145356. [PubMed]

44.

Holtman JR. Localization of substance P immunoreactivity in phrenic primary afferent neurons. Peptides. 1989 Jan-Feb;10(1):53-6. [PubMed]

45.

Sonne JWH. Report of a non-looped variant of ansa cervicalis with omohyoid innervation from accessory nerve branch and omohyoid attachment to mastoid process. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019 Jul;276(7):2105-2108. [PubMed]

46.

Castro HA, Resende LA, Bérzin F, König B. Electromyographic analysis of the superior belly of the omohyoid muscle and anterior belly of the digastric muscle in tongue and head movements. J Electromyogr Kinesiol. 1999 Jun;9(3):229-32. [PubMed]

47.

Yang HJ, Gil YC, Jin JD, Ahn SV, Lee HY. Topographical anatomy of the suprascapular nerve and vessels at the suprascapular notch. Clin Anat. 2012 Apr;25(3):359-65. [PubMed]

48.

Sehmbi H, Johnson M, Dhir S. Ultrasound-guided subomohyoid suprascapular nerve block and phrenic nerve involvement: a cadaveric dye study. Reg Anesth Pain Med. 2019 May;44(5):561-564. [PubMed]

49.

Grimes WR, Stratton M. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Jun 28, 2020. Pelvic Floor Dysfunction. [PubMed]

50.

Hwang UJ, Lee MS, Jung SH, Ahn SH, Kwon OY. Effect of pelvic floor electrical stimulation on diaphragm excursion and rib cage movement during tidal and forceful breathing and coughing in women with stress urinary incontinence: A randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2021 Jan 08;100(1):e24158. [PMC free article] [PubMed]

51.

Finta R, Boda K, Nagy E, Bender T. Does inspiration efficiency influence the stability limits of the trunk in patients with chronic low back pain? J Rehabil Med. 2020 Mar 31;52(3):jrm00038. [PubMed]

52.

Marin T, Maxel X, Robin A, Stubbe L. Evidence-based assessment of potential therapeutic effects of adjunct osteopathic medicine for multidisciplinary care of acute and convalescent COVID-19 patients. Explore (NY). 2021 Mar-Apr;17(2):141-147. [PMC free article] [PubMed]

53.

Zarucchi A, Vismara L, Frazzitta G, Mauro A, Priano L, Maestri R, Bergna A, Tarantino AG. Efficacy of Osteopathic Manipulative Treatment on postural control in Parkinsonian patients with Pisa syndrome: A pilot randomized placebo-controlled trial. NeuroRehabilitation. 2020;46(4):529-537. [PubMed]

54.

Gelinne A, Thakrar R, Tranmer BI, Durham SR, Jewell RP, Penar PL, Lollis SS. Differential Patterns of Referral to Neurosurgery: A Comparison of Allopathic Physicians, Osteopathic Physicians, Nurse Practitioners, Physician Assistants, and Chiropractors. World Neurosurg. 2019 Jun;126:e564-e569. [PubMed]